Vantaggi di lavorare col diario degli errori

dal libro La razionalità in medicina
Vantaggi di lavorare sugli errori

Tradizionalmente i sistemi di gestione del rischio clinico si basano sull’analisi di incidenti o al più di near misses. Le fonti di informazione abitualmente adoperate sono l’incident reporting, l’attività di segnalazione di incidenti o quasi-incidenti, le denunce, i reclami. Il lavoro di analisi e pianificazione degli interventi comincia perciò dopo che qualche evento avverso si è già verificato. Col diario degli errori si parte invece dai comuni errori quotidiani che non sfociano in incidenti e che di solito neppure li sfiorano.

Un vantaggio evidente di lavorare sugli errori, anziché sugli incidenti, è che si può fare prevenzione. Non dobbiamo aspettare l’incidente per rendere più sicuro il sistema: possiamo farlo prima immaginando gli incidenti che ragionevolmente possono verificarsi in quell’ambiente lavorativo.

Lavorando sugli errori, specie se raccolta e analisi dei diari divengono una pratica sistematica, si può aspirare a far emergere una vera e propria mappa delle vulnerabilità del sistema in cui si opera. Se ci limitiamo a lavorare sugli incidenti, arrivare a una mappa del genere può essere impossibile o richiedere tempi molto lunghi. Incidenti e quasi incidenti rappresentano infatti la parte emersa dell’iceberg, sotto la quale troviamo la parte sommersa formata da una gran massa di errori che, pur avendo la potenzialità di dar luogo a incidenti, lo fanno solo eccezionalmente.

Un altro vantaggio di lavorare sugli errori è che le analisi tendono a essere qualitativamente migliori. Quando si prendono in esame gli incidenti, facilmente si cade preda dell’hindsight bias. A posteriori gli eventi avversi sembrano più facili da evitare e la loro dinamica tende ad apparire deterministica: non ci rendiamo conto di quante combinazioni hanno concorso a produrli e ci sembra che, date quelle premesse, non potevano non verificarsi. Il risultato è una semplificazione che compromette l’analisi in profondità delle cause e limita la progettazione degli interventi. Anche gli esperti, ovviamente, risentono dell’hindsight bias.

Dopo un incidente le analisi sono in genere disturbate dalla tensione emotiva. Il bisogno di controllare emozioni fastidiose (rabbia, senso di colpa, insicurezza, ecc.) può prevalere su quello di capire come effettivamente stanno le cose. Si rischia così di andare alla ricerca dei colpevoli o di attuare altre strategie consolatorie che comportano una semplificazione dei problemi. Certo, se le analisi sono condotte da esperti estranei all’accaduto, la tensione emotiva fa sentire meno i suoi effetti, ma è comunque un fattore di disturbo.

Un’altra ragione per cui le analisi sono qualitativamente migliori quando si lavora sugli errori, è che l’incidente fa precipitare mentalmente nel campo delle perdite. Siamo in presenza di una sventura e il nostro sforzo è teso a limitare i danni. Perciò, quando lavoriamo sugli incidenti, tendiamo naturalmente ad essere meno esigenti: pretendiamo meno dalle nostre analisi, accettiamo più facilmente l’approssimazione. Se lavoriamo invece sugli errori, siamo proiettati nel campo degli investimenti. Non ci è capitato nulla di male, per cui se ci impegniamo in analisi e progetti è solo perché lavoriamo a costruire sicurezza. Come conseguenza diventiamo esigenti e pretendiamo da noi molta più precisione. Anche gli esperti in qualche misura risentono di distorsioni del genere, per cui anche da loro c’è da aspettarsi un rendimento migliore nel caso in cui lavorino sugli errori.

Vantaggi del decentramento e della condivisione del processo

Nei tradizionali sistemi di gestione del rischio analisi e pianificazione degli interventi sono centralizzate: vengono affidate a un comitato di esperti, che riceve segnalazioni dalla periferia e rimanda feedback alla periferia. Gli operatori intervengono al momento di segnalare e di ricevere i feedback. Solitamente non hanno neppure rapporto diretto con il comitato di esperti, ma segnalano passando per referenti delle Unità Operative e ricevono feedback attraverso la rete aziendale o dagli stessi referenti.

Nella nostra esperienza del diario degli errori, tutto avviene in periferia. Gli operatori partecipano da protagonisti a tutte le fasi del processo. Non si fa nemmeno una disamina preliminare del materiale da analizzare e il conduttore e il suo assistente sono attenti a lasciare che siano gli operatori a svolgere il lavoro.

Un vantaggio di decentrare e condividere l’attività è che si sfrutta la cognizione distribuita (vai alla lettura) e si riesce così ad andare molto in profondità. Gli operatori, le persone che stanno in prima linea, hanno modo di contribuire alla riflessione con dati, osservazioni, problemi che in molti casi sfuggirebbero a esperti che non vivono in prima persona quelle esperienze. L’analisi del rischio clinico è talmente complessa, che anche il migliore esperto non può pretendere di andare a fondo più di tanto senza un confronto sistematico con chi opera in prima linea.

Un altro vantaggio, non meno importante, è che non ci si limita a rendere meno vulnerabile il sistema. Si fa contemporaneamente formazione e si diffondono capillarmente un clima e una cultura della sicurezza. Questo assicura che gli interventi pianificati siano efficacemente implementati e non restino mere istruzioni formali.

Sinergia con l'Unità di Gestione del Rischio

Dalla nostra esperienza abbiamo tratto la convinzione che la pratica del diario degli errori non è alternativa ai sistemi tradizionali di gestione del rischio, ma complementare. Se badiamo all’analisi delle vulnerabilità e agli interventi di rafforzamento, possiamo dire che le Unità di Gestione del Rischio fanno un lavoro estensivo, mentre le esperienze di diario degli errori sono intensive. Le analisi fatte dagli operatori a partire dagli errori vanno molto in profondità, ma restano necessariamente circoscritte, per il semplice fatto che estenderle a realtà organizzative ampie sarebbe troppo oneroso. Finiscono per essere sperimentazioni di punta. D’altra parte le Unità di Gestione del Rischio, sebbene restino più in superficie nelle analisi, creano una memoria fruibile per tutta l’Azienda Sanitaria. Il collegamento con le esperienze di punta può servire da stimolo e  rendere più vivace e penetrante il lavoro dell’UGR.

Anche le ricadute formative di clima e di cultura organizzativa del diario degli errori fanno da complemento all’attività dell’UGR. La separazione – tipica del sistema tradizionale di gestione del rischio – tra chi pensa e chi esegue, di vago sapore taylorista, rischia di far naufragare le migliori iniziative, per il semplice fatto che chi deve poi agire non è abbastanza sensibilizzato e coinvolto. Nella misura in cui si diffondono, le sperimentazioni di punta dei diari creano una base pronta a recepire le indicazioni e a contagiare anche altri segmenti dell’Azienda.

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